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Spettro impulsivo compulsivo e aggressività nell’adolescenza: un caso clinico

Articolo realizzato dalla Prof.ssa Maria Beatrice Toro e dal Dott. David Palazzoni

Riassunto

In questo lavoro si cercano evidenze nell’espressione psicopatologica dell’aggressività in un’ottica integrata tra teoria dell’attaccamento, cognitivismo post-razionalista e fattori genetici. Un focus particolare è dedicato alla correlazione, poco studiata in letteratura, tra discontrollo degli impulsi e disturbo ossessivo-compulsivo, ragionando in termini di spettro impulsivo-compulsivo.

In conclusione viene illustrato il caso clinico di un preadolescente con DOC, difficoltà relazionali e scolastiche, dovute alla gestione della rabbia, e tratti narcisistici di personalità.

Lo studio del disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC) è molto importante nell’ambito della psicopatologia dell’infanzia e dell’adolescenza, in ragione del frequente esordio della sintomatologia in età precoce: oltre ad affrontare i sintomi, spesso invalidanti, è necessario approfondire il ruolo che lo stile di attaccamento e di parenting hanno nello strutturarsi di tale disturbo. Il Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC) attualmente è considerato e catalogato tra i disturbi d’ansia e si presenta con caratteristiche simili sia negli adulti che nei bambini e adolescenti. In passato spesso si è ritenuto che il Disturbo Ossessivo compulsivo (DOC) fosse raro in età evolutiva, ma la metà degli adulti in trattamento per questo disturbo riportano l’insorgenza del disturbo durante l’infanzia. Il disturbo ossessivo compulsivo colpisce, indistintamente per età e sesso, dal 2 al 3% della popolazione. Può infatti manifestarsi sia nei maschi e nelle femmine e può esordire nell’infanzia, nell’adolescenza o nella prima età adulta. Last e Strauss (1989) ritengono che i maschi ne siano più colpiti rispetto alle femmine manifestando il disturbo più precocemente. Si è osservato come i primogeniti o figli unici siano più soggetti a manifestare questo disturbo perché con la crescita le richieste familiari aumentano e quindi, anche il carico di una maggiore responsabilità per il bambino. Sebbene di solito compaia nella prima età adulta, la sintomatologia può avere origine durante l’infanzia. L’età tipica di esordio si aggira tra i sei e i quindici anni nei maschi e tra i venti e i ventinove anni nelle ragazze. I primi sintomi si manifestano nella maggior parte dei casi prima dei 25 anni (il 15% ha esordio intorno ai 10 anni) e in bassissima percentuale dopo i 40 anni. In genere i sintomi compaiono su base sporadica, sono di bassa intensità e non provocano disagio marcato, tanto da non attrarre l’attenzione del soggetto (Dettore, 2003). L’esordio può avvenire in concomitanza di alcuni eventi stressanti, come: l’inizio della scuola, bocciature, separazione dei genitori, un ricovero.

Non è infrequente, nel DOC, la comorbilità con problemi legati all’impulsività e il comportamento dirompente, anche se essi sembrino, a un primo sguardo, istanze psicologiche molto distanti dall’ossessività. In particolare, in questo articolo, ci soffermeremo sul legame tra DOC e scoppi di aggressività, presentando alcuni elementi teorici ed un caso clinico esemplificativo. Il termine aggressività deriva dal latino aggredior (ad gradior). Il verbo gradior significa “avanzare”, oltre che “attaccare”. La preposizione ad sta per “contro” ma anche “verso”. Nella sua lettura completa, quindi, il suo significato non è solo “aggredire” ma anche “andare verso”, “cercare di ottenere”. Ma ottenere cosa? La rabbia è un’emozione primaria funzionale alla sopravvivenza (Ekman, 1999). Soprattutto in preadolescenza e adolescenza, fase del ciclo vitale presa da noi in esame, la rabbia si colora di molte sfumature. Da un punto di vista dinamico, l’adolescente affronta il processo di separazione-individuazione che lo porterà ad acquisire un’identità autonoma e matura (Mahler, 1978); in questo senso, l’espressione della rabbia è funzionale alla rottura del legame con i genitori per la creazione di una nuova indipendenza. Studi sulle interazioni genitori-figli suggeriscono che gli ormoni e i veloci cambiamenti nelle caratteristiche sessuali secondarie abbiano un ruolo nell’aggressività. E’ stata evidenziata una certa associazione tra indice di testosterone, androgeno surrenale e segni moderati di rabbia (Inoff-Germain et al., 1988). Dal punto di vista etologico, l’aggressività ha una funzione adattiva e di conservazione della specie (Lorenz, 1963). In questa cornice si inserisce la teoria dell’attaccamento (Bowlby, 1958, 1969/82, 1973, 1979, 1980). Il comportamento aggressivo è attivato da situazioni ambientali percepite come una minaccia.Le ragioni della sua esistenza possono essere ricondotte a diversi fattori ma, per gli scopi di questo articolo, ci focalizzeremo una carente funzione riflessiva e un attaccamento insicuro, che favorisce, nel ragazzo di cui esponiamo il caso, i comportamenti reattivi, rendendo il soggetto incapace di considerare adeguatamente il punto di vista altrui (difficoltà di mentalizzare[1]).

Correlazione tra DOC e aggressività

L’impulsività, oggi considerata un modello comportamentale biologicamente determinato, riguarda comportamenti messi in atto rapidamente, a scapito di pianificazione e valutazione delle conseguenze. Si può definire come l’incapacità a resistere ad una spinta o tentazione che risulti nociva verso sé stessi o altri (Hollande, Posner, Cherkasky, 2003). Quando l’impulsività raggiunge livelli clinici, la rapidità nell’azione provoca spesso conseguenze indesiderate.

Nell’esperienza clinica, in molti pazienti viene osservata una comorbidità tra DOC (disturbo ossessivo-compulsivo) e DCI (disturbo del controllo degli impulsi). Gli studi a riguardo scarseggiano e questo lavoro vuole essere un punto di raccordo e riflessione. Le variabili coinvolte sono tante e il problema complesso, ad ogni modo si è visto che le cause più importanti di questa relazione sono quattro:

Cause relative ai neurotrasmettitori

  • esiste una relazione inversa tra serotonina e comportamento aggressivo: minore è l’attività dei sistemi serotoninergici, maggiore è la probabilità che l’individuo risponda con più aggressività a circostanze ambientali avverse. Tuttavia sembra essere valido solo per gli uomini (Kapur et al., 1994; Virkunnen et al., 1994; Maczek et al., 1998);
  • sembra esserci una proporzionalità diretta tra livelli di dopamina e aggressività (Coccaro e Kavoussi, 1996);
  • tutti gli ormoni androgeni, in particolare il testosterone, aumentano l’aggressività.

Cause genetiche

  • Il recettore DRD4 e la proteina DAT agiscono favorendo il comportamento dirompente;
  • l’enzima COMT è coinvolto nella manifestazione dell’aggressività, ma solo nei soggetti sani. Gli individui diagnosticati con DOC sembrano avere altri fattori causali (Cavallini et al., in preparazione).
  • Disfunzione orbitofrontale-striatale.

Cause temperamentali

La propensione del carattere a cercare novità porta ad una maggiore stimolazione ormonale con conseguente aumento dei livelli di dopamina.

Cause funzionali

L’impulsività nel DOC suscita interesse per alcune caratteristiche comuni tra sintomi compulsivi e sintomi impulsivi, entrambi causati da difficoltà di inibizione comportamentale. In questo senso, Hollander (1998) ha ipotizzato l’esistenza di uno spettro impulsivo–compulsivo, cioè un continuum che va da un estremo, in cui le difficoltà di inibizione si associano ad una tendenza a sovrastimare il pericolo e ad evitare i rischi (nel DOC), all’altro estremo in cui le difficoltà di inibizione si associano a una ridotta percezione del pericolo e a un’elevata ricerca dello stesso (nei DCI). Nei soggetti con DOC, l’incapacità di inibire risposte comportamentali si manifesterebbe nelle compulsioni, vissute come egodistoniche. Nei soggetti con DCI, la stessa mancanza si manifesterebbe nei comportamenti impulsivi, vissuti come egosintonici. Il Doc è volontario e finalistico tuttavia inefficace, visto che il paziente è costretto a ripetere sempre  i rituali. Lavora contro un contenuto mentale fonte di panico o di un disagio insopportabile. I  contenuti sono variabili e frequenti anche in altre psicopatologie; è il tipo di risposta abnorme ad essere diversa. I DCI condividono con il DOC la ripetitività della rappresentazione mentale e il vissuto di coercizione; negli impulsivi, però, manca la neutralizzazione di quegli stimoli che li attirano irresistibilmente e in maniera del tutto egosintonica. La tensione cresce fino al suo apice e viene scaricata solo con l’azione stessa che provoca intenso piacere. Nell’ossessivo invece, le attività mentali o i rituali, procurano solo un sollievo temporaneo in quanto il fine ultimo è l’evitamento dello stimolo, non la sua realizzazione.  La differenza essenziale tra DOC e DCI risiede quindi nella risposta che il paziente dà all’impulso (figura 2). Altri autori (McElroy, Phillips, Keck, 1994) sottolineano come compulsività e impulsività rappresentino differenti dimensioni psicopatologiche che si possono intersecare l’una con l’altra. I meccanismi comuni alla base sarebbero molteplici come: la riduzione dell’ansia, la presenza di risposte perseveranti che ostacolano il raggiungimento di obiettivi e l’effettiva compresenza, in entrambi i disturbi, di elementi egodistonici ed egosintonici. Clinicamente, la relazione tra impulsività e compulsività rimane una questione aperta. Allo stesso tempo, studi neuropsicologici dimostrano che i soggetti con DOC hanno difficoltà nel processo alla base di entrambe queste manifestazioni, cioè l’inibizione di risposte motorie, come rilevato nei compiti di “go – no go” e “stop al segnale” (Chamberlain et al., 2005; 2006; 2007; 2008).

FIG. 1. Continuum compulsività-impulsività
(adattata da Hollander & Wong, 1995)                                                                                                                       

Doc Anores. Depres. Ipocon. Touret. Bulimia Acquisti
Comp.
Clepto. Gioco
Azz.
Pat.
DPBorder. DPAntis.

 

FIG. 2. Modalità psicopatologiche differenti di risposta a un impulso

(tratto da Maina, Albert, Rosso, Bogetto, 2003)

Perturbante Risposta Disturbo
  Impulso 

 

 

Ritualementale/comportamentale(allontanamento dell’impulso) DOC
Scarica dell’impulso(con compiacimento) Disturbo del controllo degli impulsi

 

 

Caso clinico

Quadro sintomatologico

Il caso clinico che verrà esposto soddisfa i criteri DSM IV TR (riportati di seguito) per un disturbo ossessivo-compulsivo e un disturbo oppositivo provocatorio, il tutto organizzato in una personalità con tratti narcisistici. Naturalmente è possibile parlare solo di tratti, e non fare diagnosi, considerata l’età del paziente (13 anni). Sono presenti ossessioni, ovvero

1) pensieri, impulsi o immagini ricorrenti e persistenti, vissuti, in qualche momento nel corso del disturbo, come intrusivi o inappropriati e che causano ansia o disagio marcati;
2) i pensieri, gli impulsi, o le immagini non sono semplicemente eccessive preoccupazioni per i problemi della vita reale;

3) la persona tenta di ignorare o di sopprimere tali pensieri, impulsi o immagini, o di neutralizzarli con altri pensieri o azioni;

4) la persona riconosce che i pensieri, gli impulsi, o le immagini ossessive sono un prodotto della propria mente (e non imposti dall’esterno come nell’inserzione del pensiero).

e compulsioni:

1) comportamenti ripetitivi (per es., lavarsi le mani, riordinare, controllare) o azioni mentali (per es., pregare, contare, ripetere parole mentalmente) che la persona si sente obbligata a mettere in atto in risposta ad un’ossessione o secondo regole che devono essere applicate rigidamente;
2) i comportamenti o le azioni mentali sono volti a prevenire o ridurre il disagio o a prevenire alcuni eventi o situazioni temuti; comunque questi comportamenti o azioni mentali non sono collegati in modo realistico con ciò che sono designati a neutralizzare o a prevenire, oppure sono chiaramente eccessivi.

È possibile, inoltre, porre diagnosi di Disturbo Oppositivo Provocatorio, data la presenza di numerosi sintomi appartenenti ai criteri del DSM IV:

– spesso va in collera;

– spesso litiga con gli adulti;

– spesso sfida attivamente o si rifiuta di rispettare le richieste o regole degli adulti;

– spesso irrita deliberatamente le persone;

– spesso accusa gli altri per i propri errori o il proprio cattivo comportamento;

– è spesso suscettibile o facilmente irritato dagli altri;

– è spesso arrabbiato e rancoroso;

– è spesso dispettoso e vendicativo.

Claudio è un ragazzo di 11 anni e frequenta la 1° media. Sua madre lavora come terapeuta della riabilitazione in una cooperativa e suo padre è un professionista nell’ambito legale: sono sposati da 20 anni e hanno un altro figlio, di un anno più piccolo. Al colloquio appaiono collaborativi, raccontano del desiderio giunto tardivamente di avere dei figli: il padre avrebbe voluto potersi affermare maggiormente a livello lavorativo, ma riferisce di aver, nel tempo, perso interesse e motivazione. Il suo tono dell’umore è flesso in senso depressivo, mentre la moglie appare ansiosa. Appaiono allineati nel descrivere la problematicità del figlio, che ha cominciato a manifestare sintomi DOC già attorno ai 7 anni, incentrati su ossessioni di contaminazione e compulsioni riguardanti l’igiene e il lavaggio delle mani. In famiglia, inoltre, soffrono dello stesso disturbo anche la nonna paterna e la stessa madre afferma di aver avuto alcuni sintomi al tempo del liceo.

La richiesta di aiuto avviene quattro anni più tardi, con l’ingravescenza del DOC e il presentarsi di un problema importante di discontrollo degli impulsi: Claudio ha frequenti crisi di rabbia sia a casa che a scuola e rischia l’espulsione dalla classe in seguito all’aggressione rivolta ai danni di un coetaneo. Risponde con parolacce ai professori, in generale sfida l’autorità, ed è coinvolto in piccole risse con i compagni. Il DOC, emerso alcuni anni prima, si è andato strutturando. Il ragazzo è schiavo di rituali nell’ordinare la sua cameretta prima dell’addormentamento che, se vengono disturbati in qualche maniera, gli provocano scoppi d’ira. Il pensiero spesso si blocca ossessivamente. Le relazioni interpersonali con i coetanei sono praticamente assenti, al di fuori delle ore scolastiche e delle attività sportive pomeridiane, portate avanti, comunque, con una certa discontinuità.

Sono presenti tratti narcisistici: Claudio è svalutante, ha grosse difficoltà nell’assumere il punto di vista altrui ed ha una scarsa autostima che compensa con un Io grandioso. Il rapporto con la famiglia è molto conflittuale. In generale la sua educazione è improntata su rigide regole da rispettare. Il padre presenta uno sfondo umorale depressivo e si comporta severamente con Claudio; la madre è molto ansiosa, anche lei severa, ma capace di una gamma emotiva più ampia che le consente di comunicare con Claudio su più livelli. La relazione col fratello è burrascosa, basata sulla competizione, sul bisogno di essere migliore di lui e su litigi quotidiani. Ottima l’intelligenza, l’autonomia e la creatività, risorse su cui investire nel percorso terapeutico.

 

Approccio teorico di riferimento

Il caso esposto è stato affrontato facendo riferimento al modello cognitivo-interpersonale (Cantelmi, 2009; Cantelmi, Toro, Lambiase, 2010) il quale integra il contributo post razionalista di Vittorio Guidano (1988, 1992) con l’approccio interpersonale di Lorna Benjamin (1996, 2003).

Il cognitivismo post-razionalista è un orientamento psicoterapeutico, fondato da Vittorio Guidano a metà degli anni ’80, in linea con la tradizione psicologica costruttivista: secondo tale approccio la persona è portatrice di un significato personale che deriva dall’ordinamento degli schemi emozionali in base a regole autoreferenziali. Tale significato risponde sempre ad un’esigenza di coerenza sistemica: le rappresentazioni di sé e della realtà sono controllate da processi che garantiscono il riconoscimento della propria identità nel mondo. A partire dalle iniziali “organizzazioni cognitive” individuate insieme a Liotti (Guidano, Liotti, 1983), Guidano elabora il concetto di organizzazione di significato personale (OSP) con cui si intende una configurazione di pattern emotivi ricorrenti e uno specifico modo di leggere la propria esperienza interna e interpersonale. Le OSP frutto dell’analisi guidaniana sono quattro: fobica, depressiva, ossessiva e disturbi alimentari psicogeni (DAP).

Ragionando in quest’ottica, Claudio sembra stia sviluppando una OSP DAP con alcuni aspetti ossessivi. La fase del ciclo vitale in cui si trova il ragazzo non permette un focus preciso e definitivo, tuttavia, siamo sicuramente in una dimensione out-ward dell’esperienza. Questo significa che C.  si affida a criteri esterni per comprendere la sua realtà emotiva e interpersonale. E’presente una difficoltà a differenziare i propri stati d’animo e ad assumere un punto di vista eterocentrato. Il tema del giudizio è molto sentito e spinge ad investire enormi energie nella costruzione di un’immagine grandiosa di sé. Le relazioni oscillano tra seduttività svalutazione. La scarsa autostima sfocia nell’autosufficienza compulsiva e nel continuo bisogno di dimostrare indipendenza e capacità eccezionali. Il perfezionismo serve a prevenire possibili disconferme esterne che andrebbero a ripercuotersi sull’identità personale, aumentando l’inadeguatezza e la vaghezza percepita.

Tutta la famiglia è coinvolta nel mantenimento di un equilibrio interno basato sulla formalità esteriore e sul controllo reciproco; questi tipi di famiglie sono classificate da Minuchin come invischiate (Minuchin, Rosman e Baker, 1978). Il senso di sé è centrato sull’esigenza di soddisfare le aspettative altrui, in primis quelle genitoriali. Le emozioni prevalenti esperite sono la vergogna, la colpa, la rabbia e l’orgoglio. Anche lo stile di attaccamento non è univoco: la madre sembra avergli trasmesso un pattern evitante, sostenuto da tematiche dap; il padre invece attiva invece uno stile ambivalente e tematiche ossessive.

 Obiettivi terapeutici e intervento clinico

  1. è stato indirizzato verso una psicoterapia individuale, che segue da più di un anno.

A gennaio 2012, viene introdotto un ulteriore sostegno domiciliare (compagno adulto) visto che la situazione scolastica e lo stress correlato sono ad un punto critico.

Gli obiettivi del processo terapeutico sono:

  • Migliorare il controllo dell’impulsività;
  • Diminuire il disturbo ossessivo-compulsivo.
  • Migliorare la condotta scolastica e le relazioni interpersonali;
  • Favorire l’acquisizione di un punto di vista diversificato.

L’aggressività nell’ottica post razionalista

Vediamo prima come viene esperita l’aggressività nelle varie OSP con un excursus teorico.

Nelle organizzazioni controllanti (fobiche), l’aggressività può essere molto evidente ed è spesso generata da un senso di perdita di controllo. I temi di attivazioni prevalenti riguardano aspetti fisici concreti, mancanza di protezione e costrizione. La percezione interna di questi individui oscilla tra il sentirsi costretti, da un lato, e l’abbandono, dall’altro; in entrambi i casi viene sollecitata una risposta rabbiosa. Nelle liti, l’attribuzione della rabbia viene rivolta sull’altro, ma di solito i fobici si lasciano andare solo con le persone di cui si fidano. Questo si verifica soprattutto quando l’altro è percepito come qualcuno che non può soccorrere il soggetto in caso di pericolo, malattia o solitudine. Quando non riescono a gestire la lite, manifestano una crisi d’ansia (spesso con somatizzazioni o panico) che difficilmente mettono in relazione con la lite stessa.

Nelle organizzazioni distaccate (depressive) lo scompenso è sempre affettivo, legato alla perdita, reale o immaginaria che sia.

Esiste una tendenza all’acting out, visto che la perdita si accompagna ad un’attivazione di rabbia difficilmente controllabile. Questo tipo di aggressività può influenzare tante aree della vita di un depressivo, trasformandosi in veri e propri scoppi d’ira. In questi casi, il soggetto aspetta che siano gli altri a risanare la lite e avvicinarsi. Se ciò non avviene, l’apprendimento secondario di non aiutabilità e di non amabilità complica ulteriormente le cose, specie quando in età infantile abbia già avuto esperienze di perdita. Nell’infanzia, le OSP depressive possono sfogare la rabbia attraverso condotte a rischio. La solitudine è percepita come un destino ineludibile e l’unico modo per sfuggirgli è aumentare gli sforzi per farsi apprezzare. Tuttavia, quando la fiducia nell’altro viene tradita, a causa di un senso intrinseco di inaiutabilità, scattano meccanismi di svalutazione, sia etero che autodiretti. La rabbia nasce in merito alla visione dell’altro come non in grado di capire o aiutare.

Nelle organizzazioni normative (ossessive) succede spesso di non avere consapevolezza della propria aggressività. Più che agita, viene immaginata, essendo il pensiero il contesto principale del soggetto. Anche in questo caso, la rabbia viene minimizzata e giustificata. Inoltre, si può essere dei torturatori e percepirsi come vittime. L’attivazione emotiva nasce su tematiche inerenti il senso di giustizia, la trasmissione della verità, l’etica e il raggiungimento di certezze. La decodifica interna delle emozioni destabilizzanti avviene attraverso razionalizzazioni, spiegazioni e giustificazioni.

Quando questo processo fallisce, la scelta comportamentale è bloccata e allora subentrano il dubbio e le ruminazioni. Spesso si ricorre a canoni morali o a regole precostituite per evitare un comportamento inadeguato e una conseguente svalutazione di sé.

Al contrario dei contestualizzati, non è il ruolo o il risultato che interessa, ma l’impegno messo nel perseguirlo. La conferma di sé viene perseguita attraverso il fare cose giuste, utili. L’aggressività è solitamente attivata quando, nell’ambito di un rapporto significativo, sono deluse le aspettative sul proprio bisogno di certezze. La rabbia rispetto alla fiducia non corrisposta è espressione del fatto che l’altro è percepito come incapace o in malafede. In terapia è importante che il paziente riconosca le sue emozioni, impedendo che divengano immagini intrusive, le quali attivano ruminazioni e rituali. Far emergere la rabbia nel colloquio, in maniera strategica da parte del terapeuta, sottolinea il fatto che le emozioni esistono e vanno vissute.

Nelle oraganizzazioni contestualizzate (dap), l’aggressività è generalmente molto controllata in quanto serve a regolare la relazione con l’altro. La rabbia di solito si innesca su temi di prevaricazione e intrusione verso i quali, il soggetto dap, sente di doversi difendere.

Come tutte le emozioni di un sistema outward, anche la rabbia è percepita in modo vago e, inoltre, tende ad essere repressa perché potenzialmente capace di allontanare l’altro significativo. Questi soggetti appaiono come spettatori delle proprie emozioni. Il livello personale di competenza è misurato sulla riuscita, sul raggiungimento dei risultati. Anche controllare l’aggressività è un qualcosa che rientra nell’efficienza personale, mediata sempre dal giudizio esterno tenuto in grande considerazione. L’aggressività può essere vissuta in maniera differita, per ridurre al minimo il rischio di esposizione, o essere agita in maniera compulsiva, quando non si riesce a farne a meno.

Al contrario dei controllanti, in cui la gestione emotiva è operata sugli stati interni e sulla regolazione della distanza, il vincolo dei contestualizzati è il giudizio e l’immagine di sé.

Nel rapporto genitori-figli, il gioco relazionale concerne il potere di cui entrambe le parti sono complici, utilizzando il contenzioso per definirsi all’interno della relazione. Quando è eterodiretta, l’aggressività è strumentale: è una risposta all’altro per modificarlo in maniera più favorevole a sé. Quando è autodiretta, è uno sfogo, un’attività consumatoria che consente di riallinearsi sul punto di vista esterno. Dall’atteggiamento dell’altro viene ricavato un feedback fondamentale sulla propria amabilità, importanza ed efficienza. Nelle femmine gli scenari riguardano l’aspetto fisico, la considerazione e l’amicizia, mentre nei maschi prevale la prestazione. L’aggressività esprime lo sforzo per avere il riconoscimento esterno e la reazione quando questo non avviene.

Tutto il sistema cognitivo è modulato a tenere a bada l’aggressività in modo che non superi la soglia oltre la quale potrebbero verificarsi conseguenze intollerabili, come una critica o un rifiuto.

A quel punto, l’emozione viene disattivata prima che sia troppo tardi.

 

In questa luce va tradotto anche il comportamento aggressivo di C., generato principalmente da tematiche di perfezionismo e ostilità per il mancato riconoscimento degli sforzi, soprattutto verso la figura paterna. La terapia si è avvalsa di un’integrazione tra post razionalismo e cognitivismo standard focalizzandosi, nel primo caso, sul riordinamento tra livello tacito ed esplicito relativo ad episodi disturbanti e, nel secondo caso, sulla gestione dell’impulsività tramite tecniche cognitivo comportamentali.

Trattamento del DOC

Una grossa parte del trattamento si è concentrata sul disturbo ossessivo compulsivo attraverso un sostegno domiciliare al paziente. E’ stata utilizzata prevalentemente l’esposizione con prevenzione della risposta (EPR), accompagnata da interventi come la ristrutturazione cognitiva, la decatastrofizzazione, il modelling e il training autogeno.

L’EPR è una tecnica comportamentale applicata per primo da Meyer su alcuni pazienti ossessivi (Meyer, 1966). Secondo il modello comportamentale, le ossessioni sono stimoli interni neutri diventati stimoli condizionati in grado di provocare una risposta condizionata d’ansia attraverso un processo di apprendimento per condizionamento classico. Le compulsioni e/o le condotte di evitamento impediscono al paziente di fronteggiare gli stimoli disturbanti. Tale strategia abbassa il livello d’ansia e non permette la normale abituazione fisiologica dell’organismo. Le compulsioni e i rituali assumono il ruolo di rinforzo negativo, aumentando la probabilità di ripetere comportamenti simili ogni volta che un pensiero ossessivo generi ansia nel paziente. Tramite condizionamento operante, le compulsioni sono determinanti nel mantenere il disturbo.

Con il termine “esposizione” si intendono una serie di procedure, sia in vivo che immaginative, con lo scopo di avvicinare il soggetto ad una situazione per lui fonte di disagio e di pensieri disfunzionali. E’ praticamente il contrario dell’evitamento. Quasi tutti i pazienti sono in grado di esporsi gradualmente, se il processo è concordato in partenza. L’esposizione mira allo spontaneo decadimento dell’ansia grazie al fenomeno dell’habituation.

Con il termine “prevenzione della risposta” si intende l’astinenza a mettere in atto compulsioni e ossessioni e a tollerare l’ansia che ne deriva. Tutto il processo deve svolgersi in un contesto di collaborazione e di verifica empirica dei risultati con il soggetto.

La prevenzione della risposta mira all’estinzione della risposta condizionata (le compulsioni), acquisita e mantenuta per condizionamento operante.

L’EPR è attualmente la tecnica elitaria nel trattamento del DOC, spesso affiancata ad una cura farmacologica. Una metanalisi del 2004 dimostra l’efficacia equivalente dell’EPR rispetto alla farmacoterapia (Eddy et all., 2004).

Vediamo nel dettaglio un esempio pratico di seduta al paziente tramite EPR. In una prima fase, C. è stato istruito sui principi di questa tecnica nuova per lui, sulle tempistiche e i risultati ottenibili. Contemporaneamente, gli sforzi si sono concentrati sull’aumento della motivazione intrinseca e sul raggiungimento di una buona compliance, sapendo in anticipo che questa sessione terapeutica sarebbe stata particolarmente dura e soggetta ad eventuali drop out, specie in un ragazzo di 13 anni.

Basandosi sulla TCC standard (terapia cognitivo – comportamentale), la prima parte dell’intervento è consistita nell’analisi approfondita del problema presente. Terapeuta e paziente hanno stilato insieme una lista esaustiva dei rituali, sia mentali che comportamentali, e dei fattori scatenanti il doc stesso e il disagio associato. Ogni situazione è stata ordinata secondo un punteggio USM (unità soggettiva di malessere) da 0 a 100, dove 0 indica che lo stimolo lascia del tutto indifferente il soggetto anche se non compie alcun rituale, mentre 100 significa che l’angoscia è insopportabile se non combattuta col realtivo rituale (figura 3).

 

Fattore scatenante:  una persona accidentalmente scombina l’ordine con cui sono disposti gli oggetti sopra la mia scrivania.
Rituale: sistemare per lungo tempo gli oggetti fin quando la ritrovata disposizione è soddisfacente.  USM = 70

FIG. 3. Eesempio di classificazione dei rituali

(tratto da Andrews, Creamer, Crino, Hunt & Lampe, 2003)

Completato l’elenco, è risultato chiaro che il DOC di C. fosse centrato per lo più verso un’intolleranza al disordine e all’asimmetria.

Il passo successivo ha riguardato il concordare le regole di base per l’esecuzione degli esercizi.

– Prima regola: stabilire ogni settimana limiti ai comportamenti dei rituali. Ad esempio, se si sta lavorando su un problema d’ordine, si dovrà precisare di comune accordo quanto tempo è concesso per la sistemazione degli oggetti, quanti tentativi sono permessi ecc…

I limiti valgono sempre, 24 ore al giorno ogni giorno.

– Seconda regola: nessun altro deve aiutare il paziente durante i suoi rituali. Queste interferenze tendono solo a cronicizzare il disturbo. L’impegno e i miglioramenti nel lavoro devono essere una responsabilità del diretto interessato.

Infine si è giunti all’applicazione pratica. Partendo dall’elenco citato prima, terapeuta e paziente hanno scelto di affrontare un EPR che avesse un USM tra le più basse. Questo accorgimento serve a non scoraggiare il soggetto con obiettivi troppo difficili, avvicinandolo gradualmente a compiti sempre più impegnativi. Ogni successo farà da rinforzo positivo.

Mano a mano che venivano eseguite, le esposizioni sono state trascritte in apposite schede (figura 4) con il duplice scopo di raccogliere informazioni utili terapeuticamente e di mostrare i miglioramenti progressivi al paziente stesso.

  1. si è sforzato di resistere alle sue compulsioni di fronte ad una situazione ansiogena annotando, di volta in volta, per quanto tempo è riuscito a trattenersi dall’eseguire i soliti rituali, il livello di difficoltà percepito nell’astensione ed eventuali commenti.

 

Sessione n: 1Data: 4-2-2012
Compito di esposizione: tollerare che un’altra persona sposti gli oggetti sopra la scrivania senza rimetterli com’erano.
Tempo di esposizione: 5 minuti Difficoltà: 60
Commenti: all’inizio il desiderio di rimettere tutto a posto era fortissimo. Mi sono trattenuto per un po’ ma poi non ce l’ho fatta più perché mi sembrava che in quel modo le mie cose si rovinassero.

FIG. 4. Modulo per la registrazione delle esposizioni

(tratto da Andrews, Creamer, Crino, Hunt & Lampe, 2003)

Le esposizioni sono state affiancate da interventi di modelling e sedute di training autogeno. Il modelling è una tecnica che permette, gradualmente, di apprendere un determinato comportamento mediante l’osservazione e l’imitazione di un altro individuo. Nel caso specifico, i comportamenti bersaglio riguardavano principalmente una sistemazione diversa e meno rigida della cameretta di C.  che aveva poi il compito di sperimentarsi in prima persona.

Il training autogeno è servito come cornice contenitiva per l’ansia e l’aggressività accumulate nel corso della giornata e come aiuto serale per contrastare episodi di insonnia occasionale.

 

Venendo all’aspetto più cognitivo del lavoro, C. è stato supportato secondo le teorie proposte da Beck per i disturbi d’ansia e adattate al DOC da Salkovskis ( Salkovskis, 1998).

Secondo questo modello, i pensieri intrusivi diventano ossessioni cliniche quando l’individuo li  interpreta sulla base di uno schema di responsabilità, ovvero il potere di causare un evento negativo per sé stessi o per altri a causa di un’azione o un’omissione.

Sebbene il tema della responsabilità sia centrale nel DOC, studi successivi hanno identificato altri dominii coinvolti, non tutti specifici di tale patologia: perfezionismo, eccessiva importanza dei pensieri e fusione pensiero-azione, ad esempio (Clark, 2005; Obsessive Compulsive Cognitions Working Group, 1997). E’ proprio sul perfezionismo e i correlati narcisistici che si è centrato il sostegno di C. Ma che cos’è e come si sviluppa questo costrutto?

Il perfezionismo è una caratteristica personale per cui si pretende da sé stessi prestazioni molto superiori rispetto a quelle richieste dal contesto. L’autostima del perfezionista dipende da quanto si sente capace di rispondere a dei dettami auto o etero-imposti. Sebbene di per sé non costituisca una condizione clinica, molteplici ragioni possono farlo degenerare.

Distinguiamo innanzitutto un perfezionismo positivo (positive striving) e uno negativo (maladaptive evaluative concern). Il primo caso è caratterizzato da eperienze gratificanti di rinforzo, dal desiderio di raggiungere obiettivi elevati per il piacere di farlo e da un’attribuzione realistica delle cause di successo o insuccesso. Il secondo caso vede protagonisti genitori ipercritici e svalutanti che hanno instillato nel figlio dubbi, paura di sbagliare e intolleranza per l’incertezza. Come suggerisce Missildine, il perfezionismo negativo è mosso dalla paura di fallire, piuttosto che dal piacere di un lavoro ben fatto (Missildine, 1963). In questo contesto si colloca il caso di C.

Se i genitori sono svalutanti e si attendono un certo tipo di comportamento in assenza di indicazioni precise, l’individuo apprende il bisogno di essere certo delle sue decisioni per non incorrere in una punizione. Questo atteggiamento estremizzato può sfociare in un DOC. E’ tipica di tali soggetti la sensazione che le cose non siano esattamente come dovrebbero essere (not just right experience) e le condotte ossessive servono a ridurne il disagio.

Finora si è dato risalto alle cause ambientali del perfezionismo, che spiegano la percentuale più alta di varianza, tuttavia non bisogna trascurare i fattori genetici e neuropsicologici.

L’ereditarietà svolge un ruolo decisivo nel determinare dei tratti temperamentali. A questo proposito sono state condotte ricerche su coppie di gemelli monozigoti, sia cresciuti assieme che separatamente. Dato che il loro patrimonio genetico è identico, il metodo utilizzato ha permesso di valutare separatamente l’incidenza dei fattori ereditari e di quelli ambientali sui vari aspetti della personalità.

Sebbene siano emerse differenze rispetto ad alcuni tratti specifici, sembra che il patrimonio genetico influenzi la personalità di ognuno di noi per un 40%.

Riguardo le disfunzioni cognitive, ha ricevuto particolare attenzione l’ipotesi del deficit mnestico. Numerose ricerche sperimentali (Radomsky & Rachman, 1999) hanno dimostrato però che nei pazienti ossessivi non vi è un deficit di memoria, ma una sfiducia nelle proprie capacità mnestiche e che tale sfiducia si accentua drasticamente in caso di controlli ripetuti (van den Hout & Kindt, 2003).

Studi di imaging funzionale hanno dimostrato una riduzione, ad opera della TCC, dell’attività del caudato di destra (riduzione del consumo di glucosio) e una perdita della correlazione tra attività funzionale del caudato, della corteccia orbito frontale e del talamo (Nakao et al., 2005; Nakatani et al., 2003).

Queste modificazioni indotte dalla TCC sono equiparabili a quelle ottenute con una terapia farmacologica a base di inibitori del reuptake della serotonina (SSRI) e suggeriscono meccanismi convergenti nella riduzione dei sintomi ossessivo-compulsivi.

Conclusioni

Oggi, la terapia di C. è in fase conclusiva. La gestione dell’aggressività è molto migliorata:

i professori, che prima lo volevano espellere, si sono complimentati per il rinnovato controllo che il ragazzo ha saputo dimostrare. Anche il rendimento scolastico è incrementato notevolmente.

Il DOC, sebbene ancora presente, è più tollerabile. I rituali occupano uno spazio minore di tempo nell’arco della giornata e il livello d’ansia, causato dall’impossibilità di attuare una compulsione, si è dimezzato. L’attribuzione di responsabilità, causa di alcune distorsioni cognitive, è ora meno severa.

Con un maggiore controllo dell’aggressività, anche le relazioni interpersonali ne hanno beneficiato. In particolare, il rapporto col fratello è meno conflittuale e aperto ora a spazi di condivisione e complicità.

Le dinamiche genitoriali hanno trovato un nuovo equilibrio all’insegna di una maggiore autonomia e  individualità.

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[1] La mentalizzazione è la capacita di vedere sé stessi e le altre persone in termini di stati mentali (sentimenti, convinzioni, intenzioni e desideri) e di pensare ai propri e altrui comportamenti in termini di stati mentali, attraverso un processo che viene normalmente detto riflessione (Ammaniti, 1999). Quest’abilità determina non solo la natura della realtà psichica dell’individuo, ma anche la qualità e la coerenza della parte riflessiva del sé, che si ritiene ne costituisca il nucleo strutturale.

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